Wahlscheinantrag Landtagswahl und Bezirkswahl 2018

ANTRAG AUF ERTEILUNG EINES WAHLSCHEINS

für die Landtagswahl und die Bezirkswahl am 14. Oktober 2018

- für Stimmberechtigte, die im Wählerverzeichnis der Gemeinde Prackenbach eingetragen sind -

Wichtige Hinweise - bitte aufmerksam lesen!

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie durch Briefwahl oder nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Stimmbezirk Ihres Stimmkreises wählen wollen.

Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen. Es ist unzulässig, den elektronischen Wahlscheinantrag für eine/n Andere/n zu stellen! Wer unbefugt wählt oder sonst ein unrichtiges Ergebnis einer Wahl herbeiführt oder das Ergebnis verfälscht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar. Auf die weiteren wahlrechtlichen Strafbestimmungen wird ausdrücklich hingewiesen (§§ 107 bis 108d des Strafgesetzbuchs).

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins:

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Vorname(n)*

Name*

Geburtsdatum*

Straße Hausnummer*

Postleitzahl Ort

Stimmbezirk*

Wählerverzeichnis Nr.*

Der Abstimmungsschein und die Briefwahlunterlagen sollen*

an meine obige Anschrift gesendet werden

an folgende Anschrift gesendet werden

werden abgeholt

Straße Hausnummer (abweichend)

Bitte nur ausfüllen, wenn die Unterlagen nicht an Ihre gemeldete Wohnanschrift gesendet werden sollen.

Postleitzahl Ort (abweichend)

Bitte nur ausfüllen, wenn die Unterlagen nicht an Ihre gemeldete Wohnanschrift gesendet werden sollen.

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.